診療予約フォーム

折り返し、診療予約確認のご連絡をいたしますので、日中の連絡のつく電話番号・メールアドレスの記入をお願い致します。また、緊急の場合は、お電話にて直接ご予約ください。

必須ご予約についてabout reservation	初診再診定期検診

当日・前日は予約が取りづらい場合がございますので、3日前程度の余裕を持ってご予約いただきますようお願い致します。お急ぎの場合はお電話にてご連絡ください。希望日時が医院の休診時間等と重なっていないかご確認ください。希望日時に添えない場合もございますので予めご了承ください。
診療希望日時treatment hope date	第1希望～第2希望～いつでも構わない

診療希望日時treatment hope date

第1希望～

第2希望～

いつでも構わない

必須気になる点treatment purpose	治療治療期間治療費審美治療
現在の症状current symptom

必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
必須お名前your name
フリガナassumed name
必須性別sex	男性女性
必須電話番号telephone number
ご希望・ご質問inquiry body
必須送信確認sending confirm	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

メーラーソフトでの診療予約も受け付けております。必要事項をご記入の上、
info★aodc.tokyo までお送り下さい。
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